진료기록부 작성의무와 의료법위반
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| ▲ 최창호 변호사 |
진료기록부를 부실하게 작성하거나 허위의 기재를 하는 경우가 간혹 문제가 되기도 한다. 현행 의료보험체제의 행위별 수가제도 하에서 수지를 맞추기 위하여 많은 환자를 진료하는 경우 기록을 제대로 할 수 있는 시간을 확보하기가 곤란한 경우가 있다. 한편 의료과오소송에서 진료기록의 허위기재를 주장하더라도 이를 입증하기가 쉽지 않다.
의료법 제22조는 “① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ② 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다. ③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다. ④ 보건복지부장관은 의료인이 진료기록부등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식 및 세부내용에 관한 표준을 마련하여 고시하고 의료인 또는 의료기관 개설자에게 그 준수를 권고할 수 있다.“라고 규정하고 있다.
의료법이 의료인(의사, 조산원, 간호사)에게 의료행위와 그 소견을 기록하도록 한 취지는, 의료행위를 담당하는 이들로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 의료관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다 할 것이고 특히 간호사에게 간호기록부를 작성하도록 한 취지는 이와 같은 목적에 덧붙여 담당의사의 지시에 따른 정확한 처치가 이루어지는 것을 담보하는데 있다(헌법재판소 2001. 2. 22. 선고 2000헌마604).
의료인에게 진료기록부에 서명하도록 의무를 부과하고 이를 불이행하면 형사처벌을 하도록 규정한 의료법 규정이 위헌인지 여부에 대한 논란이 있었다. 이에 대하여 헌법재판소는 이 사건 법률조항은 입법자의 입법재량의 범위 내에서 의료인에 대하여 진료기록부 서명의무를 강제하는 것으로서 헌법에 위반되지 아니한다고 아래와 같이 판시한 바 있다.
즉 ① 직업수행의 자유를 침해하는지 여부에 관하여는, 의료인에게 진료기록부 서명을 강제하는 이 사건 법률조항은 의료인의 직업수행의 자유를 제한하는 것이나, 이는 진료기록부가 직접 진료를 행한 의료인에 의하여 작성되었다는 점과 어느 의료인이 언제 어떠한 기재사항을 기록한 것인지 등 책임소재를 명확하게 함으로써 진료기록부의 진실성을 담보하기 위한 것으로서 이는 국민 건강의 보호증진(의료법 제1조)이라는 공공복리를 달성하기 위한 수단이라고 할 것이다.
한편 이 사건 법률조항이 부과하는 의무는 의료인의 직업수행에 있어서 과도한 것이라고 볼 수 없으며, 그 위반시 300만 원 이하의 벌금에 처하도록 한 것이 입법재량의 범위를 벗어났다거나 필요 이상의 지나친 제재라고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 법률조항은 청구인의 직업수행의 자유를 침해하는 것이라 할 수 없다.
② 죄형법정주의에 위반되는지 여부에 관하여는, 이 사건 법률조항은 진료기록부 기록·서명의 시기와 방법에 관한 명시적인 규정을 포함하고 있지 아니하나, 진료기록부의 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 당해 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있다고 볼 수 있고(대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결), 서명은 통상 진료기록부의 작성을 마친 그 즈음에 하는 것이라고 예측될 수 있다. 그러므로 이 사건 법률조항이 명확성 원칙에 위배된다고 할 수 없다.
③ 평등원칙에 위반되는지 여부에 관하여는, 이 사건 법률조항이 수의사, 약사 등 다른 직업의 경우와 달리 보다 확대된 의무를 부과하거나 더 엄한 제재를 두고 있는 것은, 의료인의 경우 환자의 신체와 생명을 직접 치료하는 것이므로, 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 정확하게 기록하여 이를 계속적 환자치료에 이용하도록 하고, 다른 의료종사자에게도 그 정보를 제공하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하는 것이므로( 대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결 참조), 그러한 차이를 두고 있는 것은 합리적 이유가 있다고 볼 것이다. 그러므로 이 사건 법률조항은 평등원칙에 위배되지 않는다(헌법재판소 2009. 12. 29. 선고 2008헌마593).
한편, 의료법 시행규칙 제14조는, 법 제22조 제1항에 따라 진료기록부, 조산기록부 및 간호기록부에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음과 같다고 규정하고 있고, 진료기록부는 가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항, 나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다, 다. 진단결과 또는 진단명, 라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다), 마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등), 바. 진료 일시(日時)를 기재하여야 한다고 규정하고 있다. 또한 간호기록부는 가. 체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항, 나. 투약에 관한 사항, 다. 섭취 및 배설물에 관한 사항, 라. 처치와 간호에 관한 사항을 기재하여야 한다.
의료법 제22조 제1항은 간호기록의무만을 규정하고 있을 뿐, 간호기록부의 종류나 작성방법에 관하여 아무런 규정이 없고, 달리 하위법규인 대통령령이나 부령에 위임한 바도 없다. 따라서 의료법시행규칙 제14조는 새로운 의무를 부과하는 '위임명령'이 아니라 '집행명령'에 불과하고, 간호기록미기재죄의 성립 여부는 간호행위 및 그 소견을 정확하게 모두 기재하였느냐 여부만으로 판단해야 하고, 의료법 제22조 및 같은법 시행규칙 제14조가 말하는 '간호기록부'는 '투약 및 처치기록부'만을 의미하는 것은 아니다(헌법재판소 2001. 2. 22. 선고 2000헌마604).
서울대 사법학과 학·석사 출신으로 1989년 31회 사법시험에 합격했다. 사법연수원, 군법무관을 거쳐 1995년에 검사로 임용되어, 공안, 기획, 특수, 강력, 의료, 식품, 환경, 외국인범죄, 산업안전, 명예훼손, 지적재산, 감찰, 송무, 공판 등의 업무를 담당한 바 있고, 헌법재판소 헌법연구관으로 헌법재판을 경험한 후 법무부 국가송무과장으로 대한민국 정부 관련 국가송무를 총괄하면서 주요 헌법재판, 행정재판 및 국가소송 사건을 통할하고, 정부법무공단의 발족에 기여했다. 미국과의 SOFA 협상에 참여한 바 있으며, 항고, 재기수사명령 등 고검 사건과 중요경제범죄 등 다수의 사건을 처리한 바 있다.
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